Médicaments anti-thrombotiques

Une densité sanguine excessive et une tendance à la thrombose sont la cause de dysfonctionnements dangereux du système circulatoire. Les médicaments antiplaquettaires, en agissant sur les différentes phases de l’hémocoagulation, diluent le sang, empêchent la croissance des caillots sanguins existants et la formation de nouveaux. Les médicaments ont une liste considérable de contre-indications et d’effets secondaires, il est donc nécessaire de suivre à la lettre les recommandations médicales pour la posologie et le schéma posologique.

Si une opération ou une procédure dentaire est prévue pendant le traitement, il est impératif que le médecin soit averti de l'utilisation de médicaments réduisant la coagulation.

Indications d'utilisation des médicaments antiplaquettaires

Les médicaments qui diluent le sang excessivement épais et inhibent l'adhésion des cellules plaquettaires sont utilisés dans divers domaines de la médecine, notamment la cardiologie, la phlébologie et la neurologie. Les antithrombotiques sont prescrits pour améliorer les propriétés du sang, réduire sa viscosité et augmenter la fluidité en cas de problèmes de circulation sanguine et de vaisseaux sanguins. Les médicaments sont un bon moyen de prévenir la formation de caillots sanguins. De gros caillots sanguins bloquent les interstices vasculaires et créent des conditions dangereuses pour le patient - crises cardiaques, accidents vasculaires cérébraux, gangrènes. Les médicaments à effet anti-plaquettaire aident dans les pathologies suivantes:

  • ischémie du muscle cardiaque;
  • l'hypertension;
  • la présence de plaques d'athérosclérose;
  • maux de gorge;
  • rééducation après un AVC, une crise cardiaque;
  • prévention des caillots sanguins dans les artères et les veines;
  • violation aiguë de la circulation cérébrale;
  • problèmes de rétine dus au diabète;
  • avant pontage, angioplastie;
  • mauvaise circulation sanguine dans les vaisseaux périphériques.
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Comment fonctionnent les médicaments?

L'effet thérapeutique des médicaments antiplaquettaires est dû à leur effet sur le processus de coagulation du sang. Le but du médicament sont les plaquettes ou la synthèse de substances sanguines spéciales - facteurs de coagulation. La classification des médicaments est basée sur leur mécanisme d'action. Il existe 2 groupes de médicaments:

Les agents antiplaquettaires empêchent le collage des plaquettes

  • Agents antiplaquettaires. Bloque les récepteurs sensibles sur les membranes plaquettaires, inhibe leur liaison et la formation de caillots.
  • Les anticoagulants. Inhiber la synthèse et l'activité des facteurs de coagulation des protéines.
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Liste des drogues fréquemment utilisées

Les médicaments antithrombotiques sous forme de comprimé et sous forme injectable sont souvent prescrits dans le cadre d'une thérapie complexe. La posologie des médicaments qui affectent le système d'hémocoagulation est choisie individuellement, après que le médecin a étudié les analyses de sang. Une correction indépendante du nombre de médicaments menace le patient avec l'apparition de saignements ou d'un épaississement excessif du sang, la formation de caillots sanguins. La liste des médicaments utilisés est présentée dans le tableau:

http://etovarikoz.ru/tromboobrazovanie/kak-lechit/antitrombotsitarnye-preparaty.html

Drogues antiplaquettaires: drogues et injections

Les agents antiplaquettaires constituent un groupe de médicaments qui empêchent la formation de caillots sanguins. Le traitement antiplaquettaire n’est prescrit que par un médecin dans certaines pathologies cardiovasculaires. Lors de l'utilisation de ces médicaments, il est important de se rappeler d'éventuels effets indésirables.

Les antiplaquettaires: action et prescription

Les médicaments antiplaquettaires préviennent les caillots sanguins

Les médicaments antiplaquettaires ou antiplaquettaires inhibent la formation de caillots sanguins dans les artères. La thiénopyridine et ses dérivés présentent des propriétés antiplaquettaires dans la suppression de l'agrégation plaquettaire, induite par l'adénosine diphosphate. L'ADP est libéré des plaquettes et, lorsqu'elles sont actives, l'adénosine diphosphate interagit avec deux récepteurs.

La base de l'action des médicaments est le blocage des récepteurs sur la membrane plaquettaire. La substance active inhibe l’agrégation plaquettaire, ce qui bloque la liaison de l’adénosine triphosphate à leurs récepteurs.

Lors de l'utilisation d'antiagrégants plaquettaires, la coagulation du sang est réduite et ses propriétés rhéologiques sont améliorées.

Les médicaments du groupe des agents antiplaquettaires sont prescrits dans les cas suivants:

  • L'hypertension
  • Cardiopathie ischémique
  • Troubles circulatoires dans les vaisseaux cérébraux
  • Pathologie des vaisseaux des membres inférieurs
  • Attaque ischémique transitoire
  • Thrombophlébite
  • AVC
  • Rétinopathie dans le diabète

Également utilisé pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux, avant ou après une intervention chirurgicale, le stenting, l'angioplastie ou le pontage coronarien. Prescrire l'utilisation de médicaments peuvent cardiologue, neurologue, phlébologue.

Les inconvénients des agents antiplaquettaires incluent un grand nombre de contre-indications. Ne pas prescrire de médicaments antiplaquettaires pour les ulcères gastriques et duodénaux, les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques, les troubles de la fonction rénale, le foie, certaines pathologies cardiaques. Il est strictement interdit de prendre des femmes enceintes et d'allaiter. L'aspirine n'est pas recommandée chez les patients souffrant d'asthme bronchique, car un bronchospasme peut survenir lors de la réception.

Drogues les plus populaires: examen

Il existe tout un groupe de médicaments antiplaquettaires.

En cardiologie des agents antiplaquettaires, utilisez les médicaments suivants:

  • Aspirine. Un des médicaments les plus populaires et les plus courants pour le traitement de la thrombose. C'est un agent anti-inflammatoire non stéroïdien qui affecte la coagulation du sang. Comme antiagrégé est utilisé à une dose de 75 mg, 100 mg, 325 mg. Les dérivés de ces médicaments sont Atsekardol, Aspicore, Cardiomagnyl, etc.
  • Detromb. Le principe actif est le clopidogrel. Comparés à la ticlopidine, les effets indésirables sont rares. Le médicament est disponible sous forme de comprimés à une dose de 75 mg. Attribuer 1 comprimé une fois par jour. Après avoir pris pendant une courte période est absorbé dans le tube digestif. Ne pas utiliser avec des anticoagulants. Analog est Plaviks.
  • Tagren. L'effet antiplaquettaire est obtenu avec la ticlopidine. L'effet est atteint 3 à 5 jours après le début du médicament. Disponible avec un dosage de 250 mg. Ce médicament est beaucoup plus fort que l'aspirine. Appliquer aux personnes d'âge avancé et prédisposées aux saignements à la dose minimale. Prendre 1 comprimé 2 fois par jour.
  • Integrilin. La substance active est l’eptifibatid. Disponible sous la forme d'une solution injectable, qui est administrée selon le schéma. Habituellement utilisé en thérapie complexe avec l'acide acétylsalicylique. Assignez des enfants de plus de 18 ans. Non utilisé pour la diathèse hémorragique, les saignements internes, l'hypertension, la thrombocytopénie, l'anévrisme.
  • Curantil. Outre l'effet antiplaquettaire, il possède une propriété de dilatation coronaire. Avec une attaque d'angine pendant la prise de Curantila, les vaisseaux coronaires sont dilatés. Disponible avec une dose de 25 mg.

Vidéo utile - Préparations pour le traitement de la thrombose:

Pour renforcer l'effet antiplaquettaire, des préparations combinées contenant plusieurs agents antiplaquettaires sont utilisées. Ces médicaments sont:

  • Agrenox. La préparation contient du dipyridamole et de l'acide acétylsalicylique. Utilisé pour réduire le risque d'accident vasculaire cérébral chez les patients. Une gélule contient 200 mg de dipyridamole et 25 g d'acide acétylsalicylique.
  • Coplavix. Le médicament contenant les ingrédients actifs est l’acide acétylsalicylique et le clopidogrel. À l'intérieur, prenez 1 comprimé. Aspigrel est un analogue du médicament dans une composition similaire.

Deux substances actives entrant dans la composition de médicaments complexes préviennent le développement d'athérothrombose en cas de lésion des artères.

Il est nécessaire d'aborder sérieusement le choix d'un médicament et d'étudier le mécanisme d'action de chacun des effets secondaires possibles.

Si une insuffisance foetoplacentaire est observée pendant la grossesse, il est possible d’utiliser des antiplaquettaires sans danger. Le curantil est un de ces médicaments. L'ingrédient actif est le dipyridamole, qui améliore les propriétés du sang et empêche le blocage des vaisseaux dans le placenta. Lorsque vous prenez ce médicament, vous devez réduire la consommation de thé et de café, car ces boissons réduisent l'efficacité des agents antiplaquettaires.

Médicaments antiplaquettaires sous forme d'injections

Injections médicamenteuses en cas de crise cardiaque grave et lors d'opérations sur les vaisseaux sanguins:

  • Un tel outil est Integrilin, dont le principe actif est l’eptifibatid. Peut être prescrit en association avec de l'aspirine. En raison des effets secondaires graves prescrits à l'hôpital.
  • Ventavis, Ilomedin est un autre médicament non moins efficace, doté d’une action antiplaquettaire et utilisé pour traiter l’hypertension pulmonaire modérément sévère. L'ingrédient actif est l'iloprost.
  • ReoPro a un puissant effet anti-plaquettaire et est prescrit strictement selon les indications de l'hôpital. Lorsque vous utilisez l'effet, cela arrive très rapidement, mais cela ne dure pas longtemps.

Les médicaments antiplaquettaires injectables sont caractérisés par de fortes propriétés antiplaquettaires. Par conséquent, avant de les utiliser, le médecin prend en compte l’état général du patient et la gravité du processus pathologique.

Caractéristiques d'utilisation et effets indésirables possibles

Une mauvaise utilisation des médicaments augmente le risque d'effets secondaires!

Les agents antiplaquettaires doivent être pris pendant une longue période et aux bons dosages. Augmenter ou diminuer la dose indépendamment est strictement interdit. Cela ne peut être fait que par un médecin, en fonction des résultats du test et de l'état du patient.

Parmi les nombreux effets indésirables observés lors de la prise d’antiagrégants plaquettaires figurent souvent les symptômes suivants:

  1. mal de tête
  2. vertige
  3. nausées et vomissements
  4. une indigestion
  5. réaction allergique
  6. hypotension
  7. violation de la chaise
  8. palpitations cardiaques
  9. douleurs articulaires
  10. difficulté à respirer

Si certains de ces symptômes apparaissent, arrêtez de prendre le médicament et consultez un médecin.

Quelle est la différence entre les agents antiplaquettaires et les anticoagulants?

Les agents antiplaquettaires et les anticoagulants ont un mécanisme d'action différent.

L'action des agents antiplaquettaires vise à prévenir la formation de caillots sanguins et est prescrite aux patients présentant un risque élevé de formation de caillots sanguins.

L'action des anticoagulants vise à prévenir la formation et la multiplication de caillots sanguins pouvant obstruer le vaisseau. Cela réduit les risques d'accident vasculaire cérébral et de crise cardiaque. Contrairement aux anticoagulants, les antiplaquettaires ont un effet modéré.

Le principal intérêt de ces médicaments est de réduire la viscosité du sang, d’améliorer la fluidité et de normaliser l’approvisionnement en sang. Il est important de savoir que l'utilisation combinée d'anticoagulants et d'agents antiplaquettaires est indésirable. Si vous utilisez des médicaments de cette catégorie, informez-en votre médecin.

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Agents antiplaquettaires

Pour comprendre la stratégie du traitement antiplaquettaire, il est important de savoir qu'environ 1011 plaquettes sont produites par jour dans des conditions physiologiques et que, si nécessaire, l'intensité de la production peut être multipliée par 10.

Les plaquettes ont une durée de vie d'environ 10 jours.

Ainsi, les plaquettes sont des cellules sanguines dépourvues de noyau qui fournissent une source négociable de chimiokines, cytokines et facteurs de croissance briquetés et conditionnés en granules. De plus, les plaquettes activées peuvent synthétiser des prostanoïdes (principalement du thromboxane A2) à partir de phospholipides d’acide arachidonique en utilisant une activation rapidement coordonnée de la phospholipase, de la COX-1 et de la thromboxane synthétase-3. Les plaquettes nouvellement formées stimulent également la formation d'isoformes de la COX (COX-2) et de la prostaglandine E-synthase, un phénomène associé de manière marquée à la régénération accélérée des plaquettes. Bien que les plaquettes activées ne puissent pas synthétiser les protéines de novo, elles peuvent traduire l'ARNm constitutif (ARN messager) en protéines.. Ainsi, les plaquettes peuvent être impliquées dans l'inflammation et les dommages vasculaires, les effets antiplaquettaires peuvent affecter les protéines (dérivés des plaquettes) signalant l'initiation d'une réponse inflammatoire et / ou proliférative.

FORMATION D'UNE THROMBIE A LA SUITE DE LA DISTRIBUTION DE PLAQUE ATHEROSCLEROTIQUE

Lors de la rupture d'une plaque d'athérosclérose, les substances procoagulantes de l'espace sous-endothélial du vaisseau, ainsi que le noyau lipidique de la plaque, sont normalement isolés du sang qui coule par les cellules de l'endothélium.

Ces substances sont des composants de la matrice de tissu conjonctif du vaisseau - principalement du collagène, ainsi que de la fibronectine, de la laminine, de la vitronectine, etc. Le facteur tissulaire est également présent dans les cellules endothéliales, mais elles ont normalement davantage de fonctions antithrombotiques.

En plus de la fonction barrière, l'endothélium interfère activement avec l'adhésion et l'agrégation des plaquettes en raison de la synthèse de prostacycline (prostaglandine I2), facteur de relaxation endothéliale, ainsi que d'activateurs du plasminogène des types de tissus et d'urokinases; l'inactivation de la thrombine.

Au stade initial de la cascade de la coagulation, il se produit une adhésion (adhésion) des plaquettes au site d'endommagement de l'endothélium. Le processus d'adhésion est réalisé en raison de la présence de complexes de glycoprotéines spécifiques (récepteurs) dans la membrane plaquettaire qui se lient instantanément à leurs ligands dans la matrice extracellulaire. En même temps, le processus d’interaction entre le ligand et le récepteur de la membrane plaquettaire nécessite la présence du facteur de von Willebrand, qui est également synthétisé par les cellules de l’endothélium vasculaire.

Ainsi, à la suite de l'adhésion, une monocouche de plaquettes est formée à la surface de la rupture de l'endothélium. La liaison des récepteurs membranaires plaquettaires avec leurs ligands dans le sous-endothélium est un facteur déclenchant pour la prochaine étape de la formation de thrombus - la phase d'agrégation plaquettaire. Au même moment, les plaquettes changent de forme et deviennent sphériques à partir de discoïdes. Des pseudopodes apparaissent à la surface de leur membrane. libérer simultanément le contenu des granules denses des plaquettes, des inducteurs d'agrégation plaquettaire sécrétées - ADP et de la sérotonine, le facteur plaquettaire 4, facteur de croissance dérivé des plaquettes, etc. De plus, il y a une augmentation de l'activité des phospholipases A et C, qui phospholipides de la membrane cliver, ce qui conduit à la libération de l'acide arachidonique.. En outre, l'acide arachidonique sous l'influence de la COX et de la thromboxane synthétase est converti au stade intermédiaire des endopéroxydes en thromboxane Az. Thromboxane Az, puissant inducteur de l’agrégation plaquettaire, provoque également une vaso et une bronchoconstriction prononcées.

Suite à la libération dans le sang de nombreux pro-agrégants (ADP, sérotonine, thromboxane Az, adrénaline, thrombine, etc.), un mécanisme de rétroaction positive est mis en œuvre, qui se traduit par une amélioration de l'agrégation plaquettaire initiale tout en impliquant simultanément les cellules non activées suivantes.

L'action simultanée de plusieurs inducteurs d'agrégation (sinon, des thrombi plaquettaires se formeraient en permanence dans le sang) stimule le début du dernier stade final du processus d'agrégation: sur les membranes des pseudopodes, des modifications conformationnelles des récepteurs Pb / Sha se produisent, accompagnées d'une augmentation multiple de leur affinité pour leurs ligands, d'abord au fibrinogène et au facteur de von Willebrand. Les molécules de fibrinogène et le facteur de von Willebrand, étant multivalents, peuvent interagir simultanément avec un grand nombre de plaquettes, ce qui conduit à la formation de nombreux "ponts" intercellulaires.

Ainsi, l'étape finale du processus d'activation plaquettaire est la construction d'un agrégat plaquettaire, qui est un ensemble de plaquettes activées interconnectées avec des molécules de fibrinogène et fixées au site de l'endothélium endommagé par le facteur de von Willebrand.

Cependant, l'activation plaquettaire et la formation de thrombus plaquettaires ne suffisent pas pour le développement du complexe symptomatique de l'insuffisance coronaire aiguë (syndrome coronarien aigu). De plus, la plupart des ruptures de plaque sont asymptomatiques et détectées à l'autopsie chez des patients décédés de causes non cardiaques. Outre la rupture immédiate d'une plaque, le développement de l'une ou l'autre variante du syndrome coronarien aigu nécessite la confluence simultanée de nombreux facteurs prédisposants: ralentissement du flux sanguin dans le vaisseau, rapport entre l'activité des systèmes de coagulation sanguine et la fibrinolyse, le statut plaquettaire.

La libération au moment de la rupture d’un facteur tissulaire en plaque, principalement dans le noyau lipidique et les endothéliocytes du capuchon de la plaque, et qui est associée à la forme active du facteur VII en tant qu’activateur de la voie de coagulation externe revêt une grande importance. La concentration de facteur VII lors de la rupture de la plaque a une influence déterminante sur le développement ultérieur de la thrombose coronaire et la formation du complexe symptomatique du syndrome coronarien aigu.

Ainsi, en plus de l'activation de l'hémostase plaquettaire, pour l'apparition de manifestations cliniques du syndrome coronarien aigu, un état initial d'hypercoagulation est nécessaire au moment de la rupture de la plaque. À cet égard, les données des concentrations sériques de fibrinopeptide A et d'un fragment de prothrombine 1 + 2 ^ 1 + 2), marqueurs de la conversion du fibrinogène en fibrine sous l'action respectivement de la thrombine et de la prothrombine en thrombine, sont particulièrement illustratives. Chez les patients présentant diverses manifestations cliniques du syndrome coronarien aigu, les taux sanguins de fragments de fibrinopeptide A et de prothrombine 1 + 2 ont considérablement augmenté. De plus, l’importance des fragments de fibrinopeptide A et de prothrombine 1 + 2 dans l’évaluation du pronostic à long terme des patients après une crise coronaire aiguë a été démontrée. échec. Au cours de la recherche, parallèlement à une augmentation de la concentration de fibrinopeptide A et de fragment prothrombine 1 + 2 au cours de la période aiguë, il a été constaté que le fragment de prothrombine 1 + 2 élevé se conservait 6 mois après un épisode d'angor instable ou de IM non transmurale, ce qui indique que la catégorie a persisté Patients "stabilisés". Considérant que la thrombine est le plus puissant des inducteurs connus de l’agrégation plaquettaire aujourd’hui, on peut supposer que c’est la thrombinémie persistante (précédente) qui crée les conditions favorables au développement d’une thrombose coronaire lors de la rupture d’une plaque athérosclérotique. Cette hypothèse a été testée dans le cadre d'un essai clinique multicentrique sur GUSTO IIb utilisant un inhibiteur direct de la thrombine, l'hirudine recombinante. Cependant, après avoir résumé le traitement de plus de 8 000 patients atteints d'angor instable et d'infarctus du myocarde sans onde Q, aucune différence statistique n'a été observée entre les groupes de patients étudiés et témoins (mort, IM avec onde Q, angioplastie coronaire).. Cela s'explique peut-être par la faible dose d'hirudine utilisée (dans l'étude GUSTO IIa, le véritable effet hémorragique de la dose complète d'hirudine a été démontré) et par son effet non significatif sur les caractéristiques de la formation de thrombine.

Au moins 4 protéines plaquettaires différentes parmi les protéines connues représentent une chaîne d'inhibition réversible possible avec des effets variables d'agents antiplaquettaires, à savoir, les récepteurs COX-1, la glycoprotéine IIb / IIIa, les récepteurs prostaglandine H2 / thromboxane A2 et les récepteurs P2Y12 ADP. L'inhibition incomplète et réversible de la COX-1 plaquettaire par les AINS classiques (AINS) démontre un effet clinique non confirmé par les essais cliniques randomisés.

Divers AINS non sélectifs peuvent ralentir la fonction plaquettaire dépendante du thromboxane A2 par le biais d'une inhibition compétitive et réversible de la COX-1. Utilisés à la dose anti-inflammatoire habituelle, ces médicaments ralentissent l’activité de la COX-1 plaquettaire de 70 à 90%. Une telle inhibition peut ne pas être suffisante pour bloquer l’accumulation de plaquettes in vivo. Certains inhibiteurs de la COX-1 dont l'efficacité antithrombotique a été étudiée dans le cadre d'essais cliniques randomisés relativement petits (sulfinpirazone, flurbiprofène, indobufène et triflusal) ne sont pas approuvés aux États-Unis en tant qu'agents anti-plaquettes, bien qu'ils soient disponibles dans plusieurs pays européens.

Les récepteurs thromboxane Aj / prostaglandine H2 sont liés aux récepteurs de la protéine G, qui, à la suite d'une stimulation, entraînent l'activation de la phospholipase C et une augmentation de la concentration intracellulaire en ions Ca2 +.

Des antagonistes des récepteurs du thromboxane à action prolongée (Kd (constante de dissociation du complexe ligand-récepteur) au moins au niveau nanomolaire) et à action prolongée (demi-vie> 20 h) ont été synthétisés, notamment le GR 32191 (vapiprost), le BMS-180291 (et le tétrophane) et BM 13,177 (sulotrobane). Malgré les effets antithrombotiques observés chez les animaux et les effets cardioprotecteurs intéressants chez les chiens et les furets, ces médicaments ont donné des résultats décevants lors des essais cliniques de phase II / III.

L'antagoniste des récepteurs thromboxane A2 / prostaglandine H2, C-18886, a récemment terminé une deuxième phase d'essais cliniques avec un résultat encourageant.

Une nouvelle classe d'antagonistes directs du P2Y12 (par exemple, l'AR-C69931MX (kangrelor)) est actuellement à l'étude. Les résultats préliminaires suggèrent un blocage de ces récepteurs plus efficace que le clopidogrel.

Classification des antiplaquettaires

• Inhibiteurs d’adhésion: anticorps anti-glycoprotéine Ib, anticorps anti-facteur de Willebrand

1. Inhibiteurs des récepteurs de la glycoprotéine IIb / IIIa.

2. Inhibiteurs du récepteur de l’ADP.

3. Inhibiteurs de la thrombine (hirudine).

4. Inhibiteurs de la COX (acide acétylsalicylique).

5. Inhibiteurs de la thromboxane synthétase (pyrmagrel).

6. Inhibiteurs des récepteurs de la thromboxane synthétase et du thromboxane (ridogrel).

7. Activateurs de l'adénylate cyclase (prostacycline, alprostadil).

http://med-books.info/kardiologiya_730/antitrombotsitarnyie-sredstva-46038.html

14. Agents antiplaquettaires (agents antiplaquettaires)

Agents antiplaquettaires - médicaments qui empêchent l’agrégation et l’adhésion.

- acide acétylsalicylique (inhibe la cyclooxygénase et donc la formation de thromboxane A2 en plaquettes);

- dipyridamole (inhibe la phosphodiestérase, qui s'accompagne d'une augmentation de la teneur en adénosine, effet vasodilatateur et aptiagregantny);

- ticlopidine et clopidogrel (bloquent l’ADP et empêchent l’activation des complexes de glycoprotéines);

- les lipides (iptegrilin, lamifibai, etc.) sont des inhibiteurs des récepteurs de la glycoprotéine.

L'acide acétylsalicylique (aspirine) est utilisé avec succès en médecine depuis près de cent ans. En 1953, Kulgan a publié

Création du premier rapport sur l'utilisation de l'aspirine pour la prévention et le traitement de la maladie coronarienne, ce médicament occupant une place prépondérante parmi les agents antithrombotiques.

L'aspirine inhibe de manière irréversible la cyclooxygénase plaquettaire et les cellules endothéliales, inhibant ainsi la formation de thromboxane-A2, et dans le cas de fortes doses, prostacycline. Dans l'heure qui suit une prise unique, l'aspirine réduit la capacité d'agrégation des plaquettes. Etant donné que les plaquettes matures ne produisent pas de cyclooxygénase, l’effet anti-agrégation dure pendant toute la durée de leur existence, c’est-à-dire pendant au moins 5 jours. Bien que l'effet antiplaquettaire de l'aspirine se développe rapidement et que sa durée diffère, elle ne bloque qu'un mécanisme (lié à la formation de cyclo-oxygénase) d'agrégation des plaquettes.

On pense que l'effet bénéfique de l'aspirine chez les patients atteints de coronaropathie est également associé à son effet sur la distribution du collagène dans le myocarde.

En l'absence de contre-indications, l'aspirine est une composante obligatoire des soins médicaux d'urgence en cas de suspicion de syndrome coronarien aigu ou d'infarctus du myocarde (chapitre 6).

Avec un traitement stable de l'IHD, l'aspirine est prescrite à 100-125 mg par voie orale une fois par jour tous les deux jours; pendant l’exacerbation de la maladie - 250-325 mg une fois par jour, tous les jours.

Lorsque vous prodiguez des soins d'urgence à des patients atteints d'un syndrome coronarien aigu, administrez immédiatement 325 à 500 mg d'aspirine à mâcher.

Pour prévenir un effet ulcérogène, une forme acide acétylsalicylique est soluble dans l'intestin, en particulier Cardio aspirine.

L'aspirine est prise après les repas et lavée avec beaucoup de liquide.

Dans le traitement de l'aspirine, des mesures de contrôle supplémentaires sans indications spéciales ne sont pas nécessaires.

Effets secondaires: saignements, réactions allergiques (éruption cutanée, choc anaphylactique), bronchospasme, troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissements, douleurs épigastriques). La probabilité de troubles dyspeptiques est réduite lors de la prescription d'aspirine à petites doses ou de l'utilisation de comprimés qui se dissolvent dans l'intestin. Prendre de fortes doses d'aspirine potentialise l'hypertension artérielle.

L'utilisation d'aspirine est contre-indiquée en cas de saignement interne, de maladies érosives du tractus gastro-intestinal, d'hypersensibilité au médicament.

Note La sensibilité à l'effet antiplaquettaire de l'aspirine peut être considérablement réduite.

Le dipyridamole (carillon), de par son mécanisme d'action, est un inhibiteur de la phosphodiestérase; augmente la teneur en adénosine dans le plasma, possède des propriétés vasodilatatrices et antiagrégantes,

Des études ont montré (ESPS-1, ESPS-2) que l'efficacité de la réduction du développement des attaques transitoires ischémiques, des accidents vasculaires cérébraux et de la mortalité dans les maladies cérébrovasculaires, le dipyridamole est proche de l'aspirine; lorsqu'ils sont utilisés ensemble, l'efficacité du traitement augmente.

Il est recommandé d'utiliser le dipyridamole en période préopératoire (en particulier avant un pontage coronarien) et chez les patients porteurs de valves cardiaques prothétiques pour la prévention de la thromboembolie (en association avec la warfarine).

Le dipyridamole est administré par voie orale à raison de 75 mg 3 à 4 fois par jour. Si nécessaire et bien toléré, la dose quotidienne est augmentée à 450 mg.

Avant le PAC, le médicament est prescrit 2 jours avant l'opération, puis passe à l'aspirine.

Effets secondaires: maux de tête, vertiges, nausées, inconfort et douleur dans la région épigastrique, éruption cutanée.

En cas d'athérosclérose sténosante sévère des artères coronaires et de la présence d'un nombre important de collatérales, le développement du syndrome de vol est possible.

La nomination de carillons est contre-indiquée en cas d'hypersensibilité au médicament, syndrome coronaire aigu, infarctus du myocarde.

La ticlopidine (tiklid) - un dérivé de la thiénopyridine, inhibe l’agrégation et l’agrégation plaquettaires, potentialisée par l’ADP, ainsi que d’autres facteurs (acide arachidique, collagène, thrombine, etc.). On pense que le ticlide interagit avec les récepteurs des plaquettes glyco-protéiques Ilh / IIIa, ce qui signifie qu’il bloque l’agrégation plaquettaire à son stade final.

L'effet thérapeutique de tiklida ne se développant que le 5ème jour, le médicament n'est donc pas utilisé en cas d'urgence.

La demi-vie d’un ticlide est d’environ 96 heures et, chez les patients âgés, cet indicateur est augmenté; effet antiplaquettaire du médicament persiste pendant 10 jours après son annulation.

Attribuer 250 mg 2 fois par jour. Il est recommandé de prendre le médicament avec les repas.

Les effets secondaires se manifestent par une augmentation des saignements, une agranulocytose, une thrombocytopénie, une leucopénie, une diarrhée, des douleurs abdominales, une augmentation de l'activité de la transaminase, un ictère chléostatique, des éruptions cutanées.

Ticklide est contre-indiqué dans la diathèse hémorragique, la hémorragie

Note Au cours des trois premiers mois de traitement, il est nécessaire de surveiller les numérations sanguines périphériques (neutropénie, agranulocytose). L'administration simultanée d'un ticlide avec des anticoagulants et des agents antiplaquettaires nécessite un contrôle supplémentaire.

Les patients doivent être avertis que, lors de l'apparition de fièvre, d'amygdalite et d'ulcères des muqueuses de la cavité buccale, ils doivent en informer le médecin traitant.

Klopidogrel (fluorure) - un dérivé de la thiénopyridine, le mécanisme d’action est proche de la ticlopidine, mais bien plus efficace et sûr que cette dernière.

Le fluor inhibe préférentiellement l’agrégation plaquettaire induite par l’ADP et affecte très probablement leurs récepteurs GP Pb / Sha.

Attribuer à l'intérieur de 75 mg 1 fois par jour (matin).

Selon une vaste étude CAPRIE, le fluor est plus efficace que l’aspirine, prévient le développement des accidents vasculaires cérébraux ischémiques, de l’infarctus du myocarde et réduit la mortalité due aux maladies cardiovasculaires.

Les effets secondaires sont moins fréquents qu'avec tiklida; il est important que le clopidogrel ne semble pas provoquer de neutropénie.

Les contre-indications sont similaires à celles de la ticlopidine.

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PHARMACOLOGIE CLINIQUE DES MÉDICAMENTS ANTI-THROMBOTIQUES

Les antithrombotiques sont utilisés pour prévenir et traiter la thrombose. Ils peuvent être divisés en 3 groupes:

• médicaments antiplaquettaires - inhibent l'adhésion et l'agrégation

• anticoagulants - réduisent l'activité des facteurs plasmatiques

• agents fibrinolytiques (thrombolytiques) - dissolvent le thrombus de fibrine.

Les médicaments antiplaquettaires (agents antiplaquettaires) comprennent les groupes suivants:

  • 1. Inhibiteurs de la cyclooxygénase - acide acétylsalicylique.
  • 2. Inhibiteurs des récepteurs plaquettaires 2PY12 - ticlopidine, clopidogrel, prasugrel, ticagrélor.
  • 3. Antagonistes des récepteurs plaquettaires GP Pb / Sha - abcycymab, eptifibatide, tirofiban.
  • 4. Modulateurs du système adénylate cyclase / AMPc - dipyridol, prostacycline.

En association avec les agents antiplaquettaires, sont envisagés les médicaments à action complexe qui améliorent la microcirculation du sang (pentoxifylline, nicotinate de xanthineol, etc.).

L'acide acétylsalicylique (voir également la section sur les anti-inflammatoires) réduit l'agrégation plaquettaire en supprimant de manière irréversible l'activité de la cyclooxygénase, ce qui entraîne une diminution de la synthèse de thromboxane A2. L'effet antiplaquettaire persiste pendant 7 à 10 jours. L'acide acétylsalicylique est rapidement absorbé par ingestion, Cmax Atteint après 20 à 30 min La liaison aux protéines est de 49 à 70%. Métabolisé à 50% lors du premier passage dans le foie. Excrété principalement par les reins sous forme de métabolites. Pour l'acide salicylique (le principal métabolite du médicament), tu2 = 2 h. Les réactions indésirables les plus fréquentes au médicament sont les troubles gastro-intestinaux - gastropathie liée à la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens. Les saignements graves et les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques lors de la prise de doses d'acide antiplaquettaire d'acide acétylsalicylique sont rares. Des réactions allergiques, un bronchospasme sont possibles.

La ticlopidine est un dérivé de la thiénopyridine. Inhibe l'agrégation plaquettaire en raison de modifications irréversibles des récepteurs de l'ADP. L'effet antiplaquettaire se manifeste généralement dans les 24 à 48 heures suivant l'ingestion et atteint son maximum au bout de 3 à 5 jours. Rapidement absorbé après ingestion, atteignant Cmax après 2 h, la biodisponibilité est de 80 à 90%. Associé aux protéines sanguines de 98%. Métabolisé dans le foie. Après une dose unique, il dure 7 à 8 heures et les effets secondaires durent 7 à 10 jours. Excrété dans l'urine principalement sous forme de métabolites. Nausées, diarrhée et autres symptômes dyspeptiques, éruptions cutanées, taux d'enzymes hépatiques élevés sont possibles. La complication la plus grave est l'inhibition de la formation du sang - le développement de la leucopénie, l'agranulocytose. Les saignements gastro-intestinaux sont moins fréquents qu'avec l'acide acétylsalicylique.

Le clopidogrel (prodrogue), comme la ticlopidine, est un dérivé de la thiénopyridine et possède un mécanisme d’action similaire. L'inhibition de l'agrégation plaquettaire se développe déjà 2 heures après l'administration de la dose de charge. L'effet thérapeutique complet est noté 3 à 7 jours après le début du traitement et dure 1 semaine après l'arrêt du traitement. Lorsqu'il est ingéré, il est rapidement absorbé, le lien avec les protéines sanguines est compris entre 94 et 98%, il est métabolisé dans le foie pour former des métabolites actifs, puis excrété dans l'urine et les selles. R1/2 Le métabolite principal est de 8 h Le métabolite formé lors du passage du clopidogrel par le foie avec la participation du cytochrome P-450 inhibe l'agrégation plaquettaire en raison d'une modification irréversible des récepteurs 2PYX 2 en ADP. L'effet augmente progressivement, l'effet sur l'agrégation plaquettaire persiste jusqu'à 7 jours après le retrait. Par rapport à la ticlopidine, l'utilisation de clopidogrel est associée à un risque de complications moindre, principalement un effet toxique sur la moelle osseuse.

Fréquence des variants alléliques détectables (polymorphismes) dans la population russe

Les patients porteurs de variants alléliques «lents» 07 * 209 * 2 et 07 * 209 * 3 ont un faible effet antiplaquettaire du clopidogrel en raison d'une altération de la formation de son métabolite actif dans le foie, ce qui provoque une résistance génétiquement déterminée à ce médicament. Les implications cliniques de ce phénomène sont que les porteurs de variants alléliques 07 * 209 * 2 et 07 * 209 * 3 recevant du clopidogrel ont un risque plus élevé d’événements cardiovasculaires par rapport aux patients ne portant pas ces variants alléliques, comme indiqué dans h. La fréquence des génotypes selon 07 * 209, correspondant aux métaboliseurs lents (le portage des variants alléliques est 07 * 209 * 2 et 07 * 209 * 3), dans la population russe est de 11,4%, ce qui est comparable aux groupes ethniques européens..

Algorithme d'interprétation des résultats des tests pharmacogénétiques

Si le porteur 07 * 209 * 2 ou 07 * 209 * 3 est détecté (à l'état hétérozygote ou homozygote), le clopidogrel est recommandé à une dose d'attaque de 600 mg (le premier jour), puis de 150 mg / jour. Une alternative à cette catégorie de patients est le choix d'un autre anti-aggrégant, par exemple, le prasugrel, le ticagrélor. En cas de détection du génotype 07 * 209 * 1 / * 1, le clopidogrel est utilisé aux doses prescrites dans le mode d'emploi médical: dose de charge - 300 mg, puis 75 mg / jour. Patients présentant une diminution génétiquement déterminée de la fonction de l'isoenzyme CYP2CX9: le statut d'un métaboliseur faible de SUR2S19 est associé à une diminution de l'effet antiplaquettaire du clopidogrel. Le mode d'utilisation de doses élevées (600 mg - dose de charge, puis 150 mg - une fois par jour, quotidiennement) chez les métaboliseurs faibles augmente l'effet antiplaquettaire du clopidogrel. Cependant, le schéma posologique optimal pour les patients présentant un métabolisme réduit au moyen de l'isoenzyme CYP2CX9 n'a pas encore été établi dans les études cliniques sur les résultats cliniques.

Ticagrélor Inhibiteur sélectif direct des récepteurs plaquettaires réversible 2PYX 2. En revanche, la thiénopyridine n'est pas un précurseur médicamenteux. Le ticagrélor se caractérise par un début d'action plus rapide et une suppression plus prononcée de l'activité plaquettaire par rapport au clopidogrel. Dans l'étude PLATO, le ticagrélor s'est avéré plus efficace que le clopidogrel dans la réduction des décès cardiovasculaires, de l'infarctus du myocarde et des accidents cérébrovasculaires (réduction du risque relatif de 16% en 12 mois de traitement) chez les patients atteints d'un SCS sans augmentation persistante du segment S-T au cours d'un traitement invasif et d'un traitement médicamenteux, et patients atteints d'un SCA avec élévation persistante du segment ST dans les cas où une PCI primaire est planifiée. À cet égard, le ticagrélor est actuellement considéré dans les SCA comme un médicament de choix parmi le groupe des antagonistes des plaquettes du récepteur 2PYI2, qui est prescrit avec l'aspirine et d'autres agents antithrombotiques.

Prasugrel. Un métabolite formé lors du passage du prasugure dans le foie avec la participation du cytochrome P-450 inhibe l’agrégation plaquettaire en raison de modifications irréversibles des récepteurs 2PYX2 de l’ADP. Comparé au clopidogrel, le prasugrel se caractérise par un début d'action plus rapide et une suppression plus marquée de l'activité plaquettaire. Il est utilisé pour prévenir les complications thrombotiques chez les patients atteints de SCA dans les cas où le stenting de l'artère coronaire est pratiqué dans les premiers stades de la maladie.

Les moyens qui améliorent la microcirculation incluent divers médicaments ayant un effet antithrombotique complexe, affectant également la micro et la macrocirculation du sang, la fonction endothéliale et le métabolisme des parois des vaisseaux sanguins et des tissus.

La pentoxifylline bloque la phosphodiestérase, augmentant la quantité d'AMPc dans les cellules du muscle lisse vasculaire et les cellules sanguines. Il inhibe l'agrégation plaquettaire, augmente la déformabilité des globules rouges, renforce la fibrinolyse, améliore la microcirculation sanguine, réduit sa viscosité. Il a un faible effet vasodilatateur, augmente modérément le flux sanguin, la diurèse et la natriurèse dans les reins. Dans une plus grande mesure, la circulation sanguine s’améliore dans les membres et le système nerveux central. La pentoxifylline est rapidement et complètement absorbée par le tractus gastro-intestinal. Métabolisé dans le foie. Tx / 2 environ 1 heure, presque complètement excrété par les reins. Lorsque la pentoxifilline est utilisée, des troubles dyspeptiques sont possibles. Lorsqu’il est administré par voie intraveineuse, faiblesse générale, vertiges, sensation de chaleur, hyperémie cutanée, transpiration, nausées, vomissements. Dans l'athérosclérose sévère des vaisseaux coronaires, une angine de poitrine, des arythmies et une baisse de la pression artérielle sont possibles.

Le nicotinate de xanthinol inhibe l'agrégation plaquettaire, dilate les vaisseaux périphériques, active la fibrinolyse, réduit la viscosité du sang, améliore la microcirculation, améliore la circulation cérébrale. Le médicament a un effet vasodilatant légèrement supérieur à celui de la pentoxifylline, a un effet plus important sur la circulation collatérale. Abaisse le cholestérol sanguin et les triglycérides.

Approches cliniques et pharmacologiques de la nomination d'agents antiplaquettaires, permettant de contrôler l'efficacité et la sécurité du traitement

Parmi les agents antiplaquettaires, l'acide acétylsalicylique est le plus largement utilisé. En tant qu'antiagrégant, l'acide acétylsalicylique est utilisé à des doses de 75 à 325 mg / jour. Il est prescrit pour l'athérosclérose des vaisseaux coronaires, cérébraux et périphériques (angine de poitrine, infarctus aigu du myocarde, accident vasculaire cérébral ischémique, athérosclérose des membres inférieurs), la fibrillation auriculaire. Le clopidogrel est considéré comme un antiplaquettaire de la deuxième rangée chez les patients atteints de coronaropathie et de troubles de la circulation cérébrale. Il est généralement prescrit pour les contre-indications à l'aspirine, ainsi qu'en cas d'intolérance ou d'échec. Avec l'ACS, ainsi qu'après le PCI, la double thérapie antiplaquettaire (aspirine + antagoniste des récepteurs plaquettaires 2PYX 2) est obligatoire jusqu'à 12 mois. Les médicaments qui améliorent la microcirculation, prescrits pour les maladies oblitérantes des artères des membres inférieurs (athérosclérose, diabète sucré, endartérite), les troubles trophiques. Lors de l'utilisation d'agents antiplaquettaires, le risque de saignement doit être pris en compte (estimer la durée du saignement depuis les sites d'injection, saignement des gencives, décoloration des selles et de l'urine, etc.). Lors de l'utilisation de la ticlopidine, il est nécessaire d'évaluer régulièrement la numération globulaire complète (afin de détecter la leucose et la neutropénie).

Les anticoagulants préviennent les caillots sanguins en agissant sur divers facteurs de coagulation du sang. Un certain nombre de médicaments pris isolément (directement) ou par l'intermédiaire de cofacteurs (principalement de l'antithrombine) inactivent les facteurs de coagulation.

Les anticoagulants sont divisés en deux groupes:

  • • anticoagulants directs - inactivent les facteurs de coagulation du sang;
  • • anticoagulants indirects - réduisent la formation de facteurs de coagulation du sang dans le foie.

Les anticoagulants directs comprennent les héparines (non fractionnées et de faible poids moléculaire), ainsi que le fondaparinux et plusieurs autres médicaments.

L'héparine non fractionnée (normale) se lie à l'antithrombine III, un anticoagulant physiologique, et forme un complexe qui inactive la thrombine et d'autres facteurs de coagulation. En conséquence, la transition du fibrinogène à la fibrine et à la coagulation sanguine est supprimée. En plus de l'action anticoagulante, l'héparine possède des propriétés anti-inflammatoires, vasoprotectrices et autres.

Pharmacocinétique Pratiquement pas absorbé par le tractus gastro-intestinal, il est bien absorbé après administration sous-cutanée (biodisponibilité - environ 30%). Ne pénètre pas dans le placenta et dans le lait. Métabolisé dans le foie et les reins en fragments de faible poids moléculaire. Lorsqu'il est administré par voie intraveineuse à fortes doses, il est éliminé par les reins sous forme inchangée. R1/2 = 30-50 min

Réactions indésirables au médicament. La complication la plus courante du traitement par l'héparine est un saignement (gastro-intestinal, rénal, etc.). Peut-être une diminution du niveau des plaquettes (thrombocytopénie). Une thrombocytopénie précoce survient dans les 3 à 4 premiers jours d'utilisation de l'héparine, une thrombocytopénie immunitaire retardée survient entre le 6e et le 12e jour de traitement et peut entraîner des saignements graves ou une thrombose à ricochets. Avec l'utilisation prolongée de l'héparine (plus de 2-4 semaines) peut développer une ostéoporose, une alopécie (perte de cheveux), une augmentation du niveau de potassium dans le sang.

La réponse individuelle à l'administration d'héparine non fractionnée est difficile à prévoir en raison des caractéristiques de la pharmacocinétique, ainsi que des différences significatives dans l'activité antithrombotique des héparines non fractionnées de différents fabricants et lots du médicament. Par conséquent, la sélection de la dose est effectuée en utilisant la définition de l'APTT (6 heures après chaque changement de dose et 1 fois par jour avec des valeurs stables de l'indicateur).

Les héparines de bas poids moléculaire (daltéparine, nadroparine, énoxaparine) sont obtenues par dépolymérisation de l'héparine ordinaire, les fractions de poids moléculaire inférieur à 5400 Da sont dominantes et les grandes fractions moléculaires prévalant dans l'héparine ordinaire sont presque totalement absentes. La principale caractéristique qualitative des héparines de bas poids moléculaire est qu’elles inhibent principalement le facteur Xa et non la thrombine (comme l’héparine ordinaire). La biodisponibilité des héparines de bas poids moléculaire est supérieure à celle de l'héparine normale lorsqu'elle est administrée par voie sous-cutanée (environ 90%), ce qui permet de les prescrire par voie sous-cutanée, non seulement à des fins préventives, mais également à des fins thérapeutiques. La durée d'action des héparines de bas poids moléculaire est supérieure à celle de l'héparine normale, elles sont prescrites 1 à 2 fois par jour. Moins susceptible de provoquer une thrombocytopénie et l'ostéoporose. Dans la plupart des cas, leur utilisation du contrôle de laboratoire n'est pas nécessaire.

Le fondaparinux sodique est un pentasaccharide synthétique, un inhibiteur sélectif du facteur Xa. Comme les héparines, il met en œuvre son action de manière sélective en se liant à l'antithrombine III, ce qui améliore considérablement la neutralisation initiale du facteur de coagulation Xa.

La bivalirudine est un inhibiteur direct sélectif de la thrombine. Utilisé dans l'ICP, y compris les procédures primaires pour le syndrome coronarien aigu avec élévation persistante du segment ST sur l'ECG et les procédures dans les stades précoces d'angor instable et d'infarctus aigu du myocarde sans élévations du segment ST sur l'ECG.

Dabigatran etexilate, un inhibiteur sélectif direct de la thrombine (promédicament); après avoir pris p / o rapidement et complètement transformé en la forme active (dabigatran). Utilisé pour la prévention de la thrombose veineuse et de l'embolie pulmonaire après des opérations orthopédiques, de la prévention des accidents vasculaires cérébraux, de la thromboembolie artérielle et de la réduction de la mortalité cardiovasculaire chez les patients atteints de FA non valvulaire. Il est possible d'augmenter les concentrations plasmatiques en association avec des inhibiteurs de la glycoprotéine P (amiodarone, dronédarone, vérapamil, clarithromycine) et des concentrations plasmatiques inférieures en association avec la rifampicine et d'autres inducteurs de la glycoprotéine P.

Le rivaroxaban est un inhibiteur direct sélectif oral du facteur Xa. Utilisé pour la prévention de la thrombose veineuse et de l'embolie pulmonaire après des opérations orthopédiques majeures sur les membres inférieurs, ainsi que pour la prévention de l'AVC et de la thromboembolie systémique chez les patients présentant une fibrillation auriculaire d'origine non valvulaire. L'utilisation combinée du médicament avec des inhibiteurs puissants du CYF5A4 et de la glycoprotéine P (kétoconazole, itraconazole, voriconazole, posaconazole, ritonavir) n'est pas recommandée.

Apixaban est un inhibiteur direct du facteur Xa par voie orale. Il est indiqué pour la prévention de la thromboembolie veineuse chez les patients après une arthroplastie programmée de la hanche ou du genou, ainsi que pour la prévention de l'AVC et de la thromboembolie systémique chez les patients présentant une fibrillation auriculaire d'origine non valvulaire. Il décrit également l’interaction avec les puissants inhibiteurs du CYP3A4 et de la glycoprotéine P

Les anticoagulants indirects violent la formation dans le foie de la forme active de la vitamine K, nécessaire à la synthèse de nombreux facteurs de coagulation. Le principal avantage de ces médicaments est la possibilité d’administration par voie orale, ce qui facilite leur utilisation à long terme à des fins thérapeutiques et prophylactiques.

Il existe deux groupes d'anticoagulants indirects.

  • 1. Dérivés de la coumarine (warfarine, acénocoumarol, bis-hydroxycumarol).
  • 2. Dérivés de l'indandione (phenindione).

Parmi ces médicaments, la warfarine est le plus étudié et le plus utilisé, ce qui procure l'effet le plus stable. Phenindione est hautement toxique et est rarement utilisé aujourd'hui.

Pharmacocinétique Les anticoagulants indirects sont absorbés à 80-90% par voie orale, sont associés à l'albumine plasmatique à 90% ou plus, sont métabolisés par les enzymes hépatiques microsomales. Les métabolites sont excrétés avec la bile dans l'intestin, réabsorbés dans le sang et excrétés par les reins et en partie par les intestins. Les médicaments pénètrent dans le placenta et peuvent provoquer des troubles hémorragiques et un développement anormal du fœtus (modifications du crâne facial, etc.).

Réactions indésirables au médicament. Des complications hémorragiques se développent assez souvent, tandis que des saignements mettant en jeu le pronostic vital sont observés à une fréquence de 0,5 à 3%. De plus, une thrombose paradoxale est possible, ce qui conduit au développement de nécrose cutanée et sous-cutanée chez certains patients.

Interaction avec d'autres moyens. L'efficacité des anticoagulants indirects est influencée par divers facteurs. Renforcer leur consommation d'alcool d'action, le vinaigre, l'acide acétylsalicylique, les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, l'amiodarone, certains antibiotiques, statines, thyroxine, antidépresseurs tricycliques et autres. Impair barbituriques anti proximité, halopéridol, ri- fampitsin, la vitamine K, multivitamines. Les anticoagulants indirects peuvent augmenter l'effet hypoglycémiant des préparations à base de sulfonylurée, l'effet ulcérogène des glucocorticoïdes.

Approches cliniques et pharmacologiques de la nomination d'anticoagulants, permettant de contrôler l'efficacité et la sécurité du traitement

Les héparines et le fondaparinux sont utilisés dans la prévention et le traitement de la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs et de la thromboembolie pulmonaire, dans le cas du SCA, des interventions sur les vaisseaux coronaires et après les valves cardiaques prothétiques, dans le cadre de la coagulation intravasculaire disséminée. Héparine non fractionnée administrée prophylactiquement par voie sous-cutanée dans l'abdomen, à des doses thérapeutiques prescrites par voie intraveineuse. La sélection de la dose d'héparine non fractionnée est effectuée en déterminant le temps de thromboplastine partielle activée (APTT).

Pendant le traitement, il est nécessaire de contrôler le nombre de plaquettes (thrombocytopénie possible). Les héparines de bas poids moléculaire et le fondaparinux sont le plus souvent administrés par voie sous-cutanée (doses prophylactiques et thérapeutiques); un contrôle de laboratoire n'est généralement pas nécessaire lors de l'utilisation.

Des anticoagulants indirects sont prescrits aux patients ayant des valvules cardiaques artificielles, une sténose mitrale pour la prévention de la thromboembolie dans la fibrillation auriculaire, pour la prévention à long terme de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire. La sélection de la dose d'anticoagulants indirects et le suivi de la sécurité du traitement sont effectués en déterminant le rapport normalisé international (INR). Pendant le traitement par anticoagulants indirects, l'INR est maintenu à un niveau compris entre 2,0 et 3,5. Plus l'INR est élevé, plus le risque de saignement est grand.

Lors de l'utilisation d'anticoagulants, il est nécessaire de prendre en compte le risque de saignement (évaluer la durée du saignement des sites d'injection, le saignement des gencives, la décoloration des selles et de l'urine, etc.).

Indications pour l'utilisation du test pharmacogénétique

Sélection de la dose initiale de warfarine chez les patients atteints de thrombose (embolie pulmonaire, thrombose veineuse profonde et autres thromboses veineuses, thromboembolie artérielle, y compris un AVC embolique) et chez les patients présentant un risque élevé de complications thrombotiques (fibrillation auriculaire, prothèses valvulaires, après une chirurgie, entre autres). en pratique orthopédique).

Variants alléliques (polymorphismes) à déterminer

CYP2C9 * 2 (rsl799853) et SUR2СГЗ (/ $ 1057910) - variants alléliques (marqueurs polymorphes) du gène CYF2C9 (code pour l'enzyme principale de la biotransformation de la warfarine). Marqueur polymorphe (73673Л8 (/ 9923231) du gène VKORCX (code pour une molécule-cible du complexe warfarine - sous-unité 1 vitamine K époxy-réductase).

Fréquence des variants alléliques détectables (polymorphismes) dans la population russe

La fréquence des génotypes pour le CYP2C9, correspondant aux métaboliseurs lents (le transport de variants alléliques CYP2C9 * 2 et CYP2C9 * 3), dans la population russe est de 20 à 35%, ce qui est comparable aux groupes ethniques européens. La fréquence du génotype AA du marqueur polymorphe G3673A du gène VKORCX dans la population russe est de 13%, ce qui est comparable aux groupes ethniques européens.

Associations entre variants alléliques détectables (polymorphismes) de gènes et modifications de la réponse pharmacologique

Il est clairement prouvé, y compris dans des études nationales, que le porteur des variants alléliques CYP2C9 * 2 et CYP2C9 * 3

et le génotype AA sur le marqueur polymorphe G3673 est associé à de faibles doses de warfarine, à une instabilité de l'effet anticoagulant, à des saignements plus fréquents lors de son utilisation.

Algorithme d'interprétation des résultats des tests pharmacogénétiques

Pour la population russe, l'algorithme de dosage le plus optimal pour la warfarine, basé sur les résultats des tests pharmacogénétiques, est la formule de Gage F.B. Le choix de la dose initiale de warfarine en fonction des résultats des tests pharmacogénétiques peut être calculé à l'aide du calculateur en ligne (http://www.warfarindosin.org) ou du module Pharmacogénétique du programme PharmSuite (http: // pharmsuite. W): une dose initiale individuelle de warfarine est calculée, puis la dose du médicament est sélectionnée conformément à l'INR conformément aux instructions pour un usage médical. Les résultats des tests pharmacogénétiques du CYP1C9 et de VKORCX permettent de prédire la plage de variation de la dose quotidienne d'entretien de warfarine.

En février 2010, la FDA a jugé nécessaire de publier un tableau reflétant les valeurs attendues des doses d'entretien de warfarine, en fonction du portage des polymorphismes du CYP2C9 et du VKORCX (tableau 3.1).

Recommandations de la FDA sur les doses d'entretien de warfarine en fonction du portage des polymorphismes SUR2S9 et VKORC1

http://studref.com/396702/meditsina/klinicheskaya_farmakologiya_antitromboticheskih_lekarstvennyh_sredstv

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